Теория и практика оказания помощи при травмах и острых заболеваниях.

 

Автор статьи врач Вячеслав Рябинкин

Шок.

Шок бывает трех видов (истинный) - травматический, кардиогенный и обтурационный. По настоящему  нас интересует только первый. Болевой шок - понятие обывательское, и, как и фраза "Я в шоке", в данном опусе рассмотрены не будут.

Шок-состояние организма, возникающее в связи с острым снижением объема циркулирующей крови - ОЦК, вследствие внутреннего или наружного кровотечения. Развивается ступенчато. Имеет три фазы - эректильная (возбуждение), торпидная (угнетение сознания) и терминальная. Последняя фаза развивается при отсутствии адекватного лечения и заканчивается летальным исходом. Степень выраженности фаз и скорость нарастания ухудшения состояния зависит от объема кровопотери и ее скорости. Следует отметить, что боль является одним из ведущих факторов в развитии шока  и способствует снижению ОЦК.

Жировая эмболия

Навряд-ли вы сталкивались с этим понятием, но тем не менее об этом нужно знать.

В результате переломов крупных костей (голень, бедро, таз, плечо) жир, в большом количестве содержащийся в костном мозге попадает в кровяное русло. При достижении некой "критической массы" запускается довольно сложный механизм тромбообразования с возникновением большого количества мелких тромбов(сгустков крови),которые закупоривают сосуды. В первую очередь страдают сосуды легких и головного мозга в силу строения системы кровообращения. Выраженность данного осложнения зависит от количества жира в крови и индивидуальных особенностей свертывающей системы крови. Проявления - от незаметных до смерти в течении нескольких минут.

Поскольку зачастую шок и жировая эмболия развиваются параллельно, распознать эмболию на догоспитальном этапе практически невозможно. Именно сочетание этих осложнений травмы приводят к смерти в первые минуты и часы после травмы.

НЕ НАДО ПАНИКИ!! САМОЕ ПЛОХОЕ УЖЕ СЛУЧИЛОСЬ!!!

ДАВЛЕНИЕ и ПУЛЬС. Главные показатели состояния организма. Пульс в норме до 90 уд/мин, давление в пределах 110-150/70-80 мм.рт.ст.

Пульс посчитать не сложно на лучевой артерии справа(по ладонной поверхности правого предплечья на пару сантиметров выше(к голове) складки на суставе со стороны большого пальца).

При отсутствии тонометра сравните силу толчков у себя и у пострадавшего ослабление-снижение давления .Если при этом пульс около100-110 в минуту или больше - вы имеете дело с шоком.

Если при этом пострадавший начинает задыхаться и кашлять (находясь в сознании) то скорей всего начинает развиваться жировая эмболия.

ВАШИ ДЕЙСТВИЯ:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. При мелких переломах и если человек в сознании можно дать обезболивающего в таблетках (кетонал). При крупных и множественных переломах - колоть в мышцу 4мл того-же кетонала. Препарат проверенный.аллергии пока не встречалось, хотя риск есть всегда.

Препараты типа баралгина, спазгана, аналгина в данной ситуации не помогут! Что касается местного обезболивания, то оно эффективно при переломах мелких костей или внутрисуставных переломах.

В случае ,например, перелома бедра количество анестетика должно быть такое, что его концентрация в крови приведет к снижению давления, которое крайне нежелательно, а обезболивающий эффект будет незначительным в связи с большой гематомой в зоне перелома(до 1,5 литра при переломах бедра и несколько литров при переломах таза).Кроме того-это возможность инфицирования зоны перелома.

ПОЛОЖЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО.   По возможности придать конечности правильное положение. НЕ БОЯТЬСЯ, ЭТО ПРОФИЛАКТИКА ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ, и фиксировать подручными средствами.

Хорошая шина получится из пены, но ее придется резать по размеру и скручивать в трубу, вернее в 2/3 трубы. Не перетягивать. Уложить на несколько пенок на спину горизонтально. При появлении признаков снижения давления (контроль каждые10 минут) единственное, что вы сможете сделать - это поднятие ног вверх на какой-нибудь подставке (типа стул и т.д.) для перераспределения крови в организме - мера весьма условная.

Открытые повреждения и раны. Виды кровотечения

Рана-повреждение мягких тканей, сопровождающееся разрушением всего комплекса кожи, часто сопровождается повреждением подкожных образований - вен, артерий, нервов. В этом плане наиболее опасны поперечные раны конечностей, особенно по внутренней их поверхности. Кровотечения из ран бывают венозные, артериальные, диффузные (при большой площади раны). Отличить венозное кровотечение от артериального сходу не получится. При низком давлении из артерии не вылетает струя крови как в кино, а при высоком или нормальном давлении и вена писает как надо. Чтобы отмести сомнения, накладываем жгут ПО НАСТОЯЩЕМУ. Если кровотечение остановлено-фиксируем его на час с последующим роспуском на 15-20 минут и повторным затягиванием опять на час. Если при ПРАВИЛЬНО наложенном жгуте рана продолжает кровоточить, то жгут убираем и накладываем давящую повязку НА РАНУ, а не затягиваем по кругу. ВНИМАНИЕ! Если повреждена бедренная артерия (внутренняя поверхность бедра в верхней трети), или сонная артерия, то вы увидите как раз то, что показано в фильме "Убить Билла",  и если в течении нескольких секунд кровотечение не будет остановлено хотя бы простым прижатием, то вы останетесь в лесу наедине с покойником.

После остановки кровотечения (см.выше) - обезболивание, холод, при сохранении сознания - много питья. Водки не давать, так как она расширит периферические сосуды и внесет свой вклад в продолжение кровотечения и снижение артериального давления. Сами раны обрабатываются р-ром перекиси водорода 3% и накладывается повязка слегка смоченная спиртом. При наличии явных загрязнений и инородных тел их желательно удалить любым способом.

Проникающие ранения брюшной и грудной полости

Ранения бр.полости обычно сопровождаются внутренним кровотечением и, при повреждении желудка или кишечника - перитонитом. Единственное, что вы сможете сделать -это обезболивание, обработка, перевязка ран и наблюдение за общим состоянием (см.выше).

При ранениях грудной полости часто возникает гемопневпоторакс, т.е. в грудную полость проникает воздух через рану в легком и там же скапливается кровь из раны. В связи с выравниванием давления в легком и гр.полости легкое спадается и перестает выполнять свою основную функцию. Такие же повреждения происходят при множественных переломах ребер. Ваша помощь, как и в первом случае минимальна.

Тупые травмы

Тупые травмы грудной клетки (руль) обычно сопровождаются или просто ушибами , или переломами ребер. Перелом трех ребер и меньше внимания не заслуживает. При множественных и особенно двусторонних переломах возникает гемопневмоторакс. В полевых условиях оказать адекватную помощь может только врач, поэтому смотрим выше.

Тупая травма живота по характеру возможных повреждений похожа на проникающее ранение, только следует добавить возможность разрывов и отрывов внутренних органов, повреждения почек, мочевого пузыря. В плане оказания помощи дилетантом крайне бесперспективные повреждения, поэтому опять смотрим в начало.

Черепно-мозговая травма

Сразу жестко и цинично - если вы видите явно деформированный череп пострадавшего с признаками переломов, часто открытых, вытекающими мозгами и прочими жидкостями, то расслабьтесь и отойдите поблевать в кусты. Вызовите врача.

Признаки ЧМТ - утрата сознания от нескольких секунд, ретроградная амнезия, человек не помнит, что и как произошло. Тошнота, рвота, головная боль. Далее по нарастающей - ступор, в простонародье торможение, сопор-утрата сознания с сохранением рефлексов и некоторых реакций, кома-полная утрата сознания с отсутствием реакций и угнетением жизнеобеспечивающих функций организма. Главное ваше действие - проверить дыхательные пути - рот, нос на отсутствие инородных предметов, рвоты, крови и, при их наличии -   удалить. Как? Как получится. Лучше всего пальцем, повернув голову вбок. Далее вставить воздуховод из аптечки. Обработка и перевязка ран .Остальное-дело врача.

Отравление угарным газом

Признаки - тошнота, головная боль, головокружение. Далее потеря сознания, остановка дыхания, остановка сердца, мозговая кома. Происходит связывание гемоглобина крови с СО2 и вытеснение им кислорода. Процесс быстрый, но обратимый. Степень повреждения мозга зависит от концентрации СО2 и длительности воздействия. Единственная помощь - кислород. Свежий воздух, обеспечение проходимости дыхательных путей. При остановке дыхания - искусственное дыхание рот в рот, при остановке сердца - полный комплекс сердечно-легочной реанимации (об этом ниже).

Сердечно-легочная реанимация

При остановке сердца первое действие -  сильный удар по грудине. Сил не жалеть  -ничего не сломаете. При отсутствии эффекта - пульса на периферии, начинаем непрямой массаж сердца. Выполняется двумя руками. Ладони кладутся на грудину крест-на-крест, руки прямые. Толчки выполняются массой тела, а не силой рук. Пять толчков на один вдох (вдув воздуха в легкие через рот). Обязательное условие опять же проходимость дыхательных путей. Критерии правильности выполнения - переломы нескольких ребер, движения грудной клетки при выполнении искусственного дыхания. Каждые две-три минуты - перерыв для проверки эффекта-наличия пульса и спонтанного дыхания. Показателем живого мозга является реакция зрачков на свет. При закрытых глазах зрачки расширены, при открытии век зрачки сужаются. Процесс явно видимый. При отсутствии реакции зрачков на свет после 10 -20 минут реанимацию можно прекратить.

Приступ стенокардии

Давящие боли за грудиной, иногда-"онемение" левой руки, снижение артериального давления. При дальнейшем развитии - угнетение сознания за счет дальнейшего снижения АД, кардиогенный шок. Кардиогенный шок, в отличие от травматического, развивается в результате снижения сократимости миокарда, замедления кровотока и уменьшения снабжения тканей кислородом (перфузии). Чаще всего - это результат обширного инфаркта миокарда.

При приступе стенокардии показано применение нитратов - нитросорбид,  нитроспрей. При развитии инфаркта тоже нитраты. При развитии кардиогенного шока - расслабляемся,  плачем.

Краткие итоги

Находясь в поле или в лесу вы не сможете оказать квалифицированную помощь пострадавшему, НО некоторые вещи должны быть доведены до автоматизма. Вот краткий алгоритм, каким бы циничным он вам не показался:

  • Оценка состояния - пульс, давление, жив, мертв.
  • Осмотр - переломы, раны, вывихи.
  • Определение перспектив - если пострадавших несколько и одни из них скорее мертвы, то заниматься надо теми, которые скорее живы.
  • Обезболивание - всем живым кетонал по 4 кубика в любое доступное место - режем штаны и колем в бедро, не забывая обработать место укола спиртом.
  • Остановка кровотечений, перевязки, наложение шин.
  • Попытки реанимации при необходимости.
  • Исключение составляет отравление угарным газом. При отсутствии спонтанного дыхания - немедленно начинаем искусственное дыхание рот в рот, проверив проходимость дыхательных путей.